深圳市“10·27”过山车碰撞事故调查报告公布

　　中新网1月8日电 据深圳市市场监督管理局官网消息，深圳市“10·27”一般大型游乐设施碰撞事故调查报告1月8日公布，认定深圳欢乐谷“10·27”过山车碰撞事故是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。

　　2023年10月27日18时27分，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内的大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊(17人住院诊治)，其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤，直接经济损失397.50万元。

　　深圳市成立深圳欢乐谷“10·27”设备碰撞事故调查组，对该起事故展开调查。经调查认定，“10·27”大型游乐设施碰撞事故，是一起一般特种设备责任事故。

　　调查报告认定，事故的直接原因是：事发时，事故设备发射区 1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂，导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其它涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台上的2号车发生碰撞。

　　调查报告认定，事故的主要原因是：深圳欢乐谷作为事故设备的运营使用单位，安全生产意识淡薄，主体责任落实不到位，未深入分析螺栓经常断裂问题原因，未按设备制造厂家要求对螺栓规范紧固，未按要求及时更换超过使用年限的零部件，未及时消除涡流制动板未卡入导向槽隐患问题，放任设备“带病”运行。

　　调查报告认定，事故的次要原因是：深圳欢乐谷技能培训不到位，维修人员技能不足，关键岗位人员长期空缺；对设备故障敷衍塞责，设备故障异常记录严重缺失；应急预案不完善，应急演练走形式。润昌公司违规检查作业，维护保养责任落实不到位，放任设备“带病”运行；弄虚作假，出具严重失实的自检报告；为达到顺利通过定期检验的目的，刻意隐瞒事实真相。中国特检院对企业自检报告审查不严，对风险提示不重视，安全评价工作不扎实。大连锅检院合同履约不到位，隐患排查走过场。欢乐谷文旅公司对深圳欢乐谷隐患排查的指导、监督、检查不严不实，考核流于形式，弄虚作假。深圳市市场监督管理局南山监管局未认真履行大型游乐设施的安全监督管理职责，对涉事企业存在的事故隐患失察失管。深圳市南山区文化广电旅游体育局对行业安全监管职责认识不足，日常安全检查不严谨、不细致，督促指导行业企业开展隐患排查工作不到位。沙河街道办事处在协助行业、领域监管部门督促旅游景区落实主体责任和协助做好特种设备安全监督管理工作中存在薄弱环节。

　　调查报告对事故有关责任人员和单位提出处理建议。其中，建议移送司法机关处理人员3人，建议给予行政处罚人员5人，建议给予深圳欢乐谷、润昌公司等2家单位行政处罚。对于在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及公职人员履职方面的问题，已移交深圳市纪委监委。

　　调查报告认为，深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故暴露出相关生产经营单位主体责任落实不到位、安全管理不善、风险防控不力、事故信息上报不准确，也暴露出相关政府部门隐患排查治理不严不实、信息发布不及时等问题。

　　针对上述问题，调查报告提出事故防范和整改措施建议：一是要强化企业责任落实，提升设备本质安全；二是要深刻吸取事故教训，严格履行监管职责；三是要深入开展专项整治，彻底治理风险隐患；四要强化应急统筹协同，提升应急处置能力；五要广泛开展宣传教育，增强安全防范意识。